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医疗卫生机构被监督单位信息卡

来源:三门峡市卫生监督 发布时间:2012-04-26 查看次数:5856

医疗卫生机构被监督单位信息卡

单位(个人)名称:                    

注册地址                         

地址:                             

组织机构代码:+

经济类型:                    

基本情况

法定代表人(负责人)               身份证号码(必填):           

单位类别:医院     妇幼保健院    社区卫生服务机构    卫生院    疗养院    

门诊部    诊所    村卫生室    急救中心(站)    临床检验机构    

专科疾病防治机构    护理院(站)    健康体检机构    其他   

医疗机构信息  

别名:                    

有效期开始时间:                  有效期结束时间:                      

批准文号:                        批准时间:                        

开业时间:                        

机构级别:一级  二级  三级  未定级 

机构等级:合           

机构性质:非营利性(政府办)   非营利性(非政府办)  营利性

机构类别:            

服务对象:社会   内部   社会+内部

床位数:                 牙椅数:        

许可项目/诊疗项目:                                                                                                   

                                                                              

                                                                              

联系电话:           

传真:                    

邮政编码:              

 

卫生许可证情况 :

医疗机构执业许可证号:                

母婴保健技术服务执业许可证号:            

填报人        联系电话(办)   手机            

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